“Doctor Shoppers”, la moda delle ricette mediche multiple per ottenere gli oppioidi

Estratto dal Papaver Somniferum, l’oppio allo stato grezzo contiene all’incirca 20 tipi di alcaloidi (composti organici azotati, dotati di elevata azione farmacologica a livello del sistema nervoso).
La morfina, il principale alcaloide dell’oppio, venne isolata per la prima volta nel 1805 da  Friedrich Wilhelm Adam Serturner (1783-1841), farmacista ventunenne tedesco.
Nel 1874 Wright, in Inghilterra, produsse l’eroina per modificazione chimica della morfina.
Gli oppiacei furono sviluppati inizialmente a scopi terapeutici. Successivamente se ne colse l’effetto di vera e propria dipendenza. Per questo venne firmata nel 1912 la “Convenzione Internazionale sull’ Oppio”, al fine di vietare produzione e vendita dell’oppio nei Paesi firmatari.

Fabrizio De Andrè cantava:

… Pilar del mare con due gocce d’eroina si addormentava il cuore.

Non a torto, gli oppiacei sull’organismo provocano la riduzione della risposta emotiva al dolore, all’ansia e ai disagi, generando un senso di rilassamento.

previati le fumatriciLa loro potente azione analgesica, per superamento della barriera ematoencefalica e legame ai recettori oppioidi del talamo e del sistema limbico, si traduce nel tempo in assuefazione e dipendenza.

I disturbi da oppiacei comprendono:

  • i  Disturbi da Uso di Oppioidi, nei quali sono compresi l’Abuso e la Dipendenza; 
  • Disturbi Indotti da Oppiacei, tra cui l’Intossicazione, l’Astinenza, il Delirium da Intossicazione, il Disturbo Psicotico Indotto da Oppiacei con Deliri o con Allucinazioni, il Disturbo dell’Umore Indotto da Oppiacei, le Disfunzioni Sessuali Indotte da Oppiacei, i Disturbi del Sonno Indotti da Oppiacei.

In medicina tradizionale, si utilizzano nella Terapia del Dolore, nei pazienti con dolore cronico canceroso. Negli ultimi anni, l’obiettivo di curare al meglio  il dolore ha grandemente aumentato le prescrizioni di oppioidi. I dati riportati sono riferibili agli Stati Uniti, ma si tratta di una realtà presto associabile all’Italia. In generale infatti, quanto accade negli USA, è facile che si riproduca in Italia e in Europa.

Nel 1997, la  distribuzione di farmaci oppioidi tramite farmacie ammontava ad una media di  96 mg di morfina-equivalenti/persona/anno; nel 2007, si è raggiunta una dose media di 700 mg/persona, con un aumento del 600%.
Va ricordato che 700 mg di morfina/persona significa che ogni americano assume ogni anno l’equivalente in media di 5 mg di idrocodone + acetaminofene per 6 volte/die per tre settimane.
Da uno studio che ha esaminato 146 milioni di prescrizioni di oppiacei effettuate durante il 2008 provenienti dal 76% delle farmacie americane, risulta che dal 1997 al 2011 la popolazione degli Stati Uniti è aumentata del 16%. La quantità di idrossicodone, metadone, fentanyl e morfina, ottenuti in farmacia, si è accresciuta rispettivamente del 356%, del 1099%, del 711% e del 246%.

Dalla metà degli anni ‘90, le ammissioni ai Pronto Soccorso dovute a cattivo uso di oppiacei sono aumentate di circa 10 volte, mentre la mortalità da sovradosaggio è passata dai 4000 eventi del 1999 ai 16.651 del 2010.
I principali gruppi a rischio decesso per sovradosaggio di oppioidi sono costituiti dai 9 milioni di pazienti che ne fanno uso cronico e dai circa 5 milioni che ne hanno fatto uso non-medico.

Tra coloro che fanno uso di oppioidi attraverso le ricette mediche prescritte da un unico medico, l’80% assume basse dosi (cioè < 100 mg di morfina-equivalente al giorno); un altro 10% assume alte dosi di morfina-equivalenti (≥ 100 mg al giorno).
Il restante 10% comprende gli individui più problematici che si rivolgono a più medici per disporre di maggiori quantità di oppioidi (Doctor Shoppers) e, da soli, costituiscono il 40% di coloro che fanno uso indebito di stupefacenti. Le persone dell’ultimo gruppo hanno maggior possibilità di fornire oppioidi  a terzi e questi, a loro volta, di farne uso/abuso  senza ricetta medica.

La tendenza “Doctor Shoppers” è in aumento esponenziale negli USA, il che rappresenta un pericolo reale e da non sottovalutare.
Dopotutto, questi soggetti si rivolgono a più medici  per avere “legalmente” dosi multiple del farmaco desiderato, dato insomma da non prendere sottogamba.

Nella prima  stima nazionale eseguita negli Stati Uniti sulla ricettazione di oppioidi, risulta che i cosiddetti “doctor shoppers” ottengono in media 32 ricette mediche all’anno da dieci differenti medici.

Dati del genere, comuni a molti Paesi sviluppati o in via di sviluppo, rendono la prescrizione antidolorifica  una minaccia per la salute pubblica, paradossalmente proprio mentre  si assiste ad una riduzione dell’abuso di eroina e di cocaina.

Si profila necessario un atteggiamento medico, volto all’ adeguata formazione/informazione in merito.
Oltretutto, a fronte di tale fenomenologia (pluriepisodica per giunta), al farmacista non è concessa l’obiezione di coscienza. Cos’altro aggiungere?!

Adeguate linee guida sarebbero auspicabili, in maniera tale da indicare ai medici rischi e benefici : i primi sottovalutati, i secondi eccessivamente decantati.

  • Gli oppioidi   devono essere prescritti solo quando sono veramente necessari e  devono essere impiegati alla minima dose efficace.
  • Bisogna  eseguire controlli random della loro concentrazione urinaria nei pazienti che li assumono.
  • Va controllato  il paziente che aumenti il dosaggio dei farmaci senza averne concreto miglioramento.
  • Se un paziente assume 120 mg di equivalenti di morfina/die, deve consultare uno specialista del dolore.
  • Il 20% delle persone decedute per avvelenamento non-intenzionale si era sottoposto nell’anno precedente a una media di cinque visite da diversi medici in una sorta di doctor shopping, dato indicante nevrosi e questua farmacologica (dal latino quaerere).
  • Un quarto dei pazienti seguiti da strutture specialistiche per il trattamento del dolore, ha storia di abuso di sostanze.
  • L’abuso è spesso correlato ad alterazione mentale.

(tratto da Angelo Sghirlanzoni – La nemesi farmacologica)

Allo stato attuale non esistono statistiche italiane in merito al suddetto fenomeno; è facile prevedere tuttavia, che le percentuali diventeranno presto simili a quelle americane.

Va sottolineato, ancora una volta, che l’impiego di oppioidi deve rivestire un ruolo limitato esclusivamente al trattamento di patologie conclamate e laddove si riveli strettamente necessario.

Occorre personale medico adeguatamente formato a fornire una valutazione globale del paziente soprattutto per quanto riguarda la sua storia psichiatrica , poiché i disordini psichiatrici “ possono complicare la terapia.
È proprio il medico di medicina generale a dover essere investito di un delicato compito: quello di identificare tra i pazienti candidati a ricevere oppioidi per lungo tempo, coloro che presentano disturbi mentali. Questo sia per considerare attentamente il rischio di abuso, sia perché trattare il disturbo mentale può rivelarsi propedeutico all’ottenimento del sollievo dal dolore.

Per quanto riguarda i Doctor Shoppers, sono necessarie misure cautelari volte al monitoraggio delle emissioni di ricette di oppioidi.
Nessuno può ottenere o tentare di ottenere con inganno, frode e false dichiarazioni, delle sostanze controllate.

Il “Doctor Shopping” costituisce di fatto un reato, sulla persona prima ancora che nei confronti delle istituzioni.

Bibliografia:

  • McDonald DC, Carlson KE. Estimating the Prevalence of Opioid Diversion by “Doctor Shoppers” in the United   States – 2013.
  • Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, et al. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose. Ann Intern Med – 2010.
  • Boudreau D, Von Korff M, Rutter CM, et al. Trends in long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain. Pharmacoepidemiol Drug Saf – 2009.
  • Franklin GM, Rahman EA, Turner JA, Daniell WE, Fulton-Kehoe D. Opioid use for chronic low back pain: a prospective, population-based study among injured workers in Washington State –2005.

Sitografia:

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Antonella Foderaro

Classe 1988. Maturità classica. Laurea specialistica in Farmacia conseguita presso Alma Mater Studiorum - Università di Bologna. Appassionata di farmacologia, chimica, nutraceutica e cosmetica. Lavora in farmacia in qualità di farmacista.