Inibitori pompa protonica o PPI, sono veramente i farmaci elettivi per l’acidità di stomaco?

Un terzo della popolazione occidentale si stima che soffra di “bruciore” gastrointestinale e parte di queste persone lamenta disagio giornalmente. Se consieriamo che la cura di elezione è l’utilizzo degli inibitori di pompa protonica “PPI”, dove la loro assunzione giornaliera nel 2003 era di 2 persone su 100; ed oggi si è arrivati a 7,5 su 100. E se rapportiamo questo numero ai milioni di persone residenti nella sola Europa, viene evidente quanti individui siano toccati dal problema. Considerato questo, siamo davvero certi che questi farmaci debbano continuare ad essere cosiderati il trattamento di elezione, e che siano esenti da disturbi a lungo termine?

Lo stomaco è anatomicamente un sacchetto dove arriva il cibo proveniente dalla bocca, passando per l’esofago, masticato ed insalivato. All’interno di questo si svolgono una serie di eventi che permettono di modificare la struttura fisico-chimica degli alimenti introdotti. Lo stomaco assieme a tutto il tratto gastrointestinale è deputato alla trasformazione del cibo in molecole funzionali e di struttura per il nostro organismo: permette di scindere le lunghe catene di carboidrati e di proteine, in molecole che possano venire assorbite ed utilizzate. Ed inoltre modificando la struttura degli alimenti ingeriti, permette alle sostanze nutrizionali come vitamine e sali minerali, di venir liberate dalle strutture carbo/proteiche e venir assorbite.

Lo stomaco digerisce una quota di alimenti attraverso il suo ambiente acido, l’intestino con il suo ambiente basico digerirà una parte di alimenti che necessitano di un’ambiente meno acido dello stomaco. Diviene evidente perciò come tutto si sia ottimizzato al meglio dopo milioni di anni di evoluzione; perciò come vedremo, una pillola che semplicemente riduce l’acidità, non può essere considerata la soluzione nel lungo periodo.

Vediamo innanzitutto cosa sono le patologie acido-correlate.

 

Le patologie acido correlate più diffuse sono: reflusso gastro-esofageo, difficoltà di digestione e gastrite.

Per reflusso gastro-esofageo si intende la risalita del contenuto gastrico nell’esofago, e questo comporta bruciore, tosse, raucedine ed acidità che si presenta soprattutto nel momento in cui ci corichiamo.

Per difficoltà di digestione intendiamo tutti  quei sintomi che provocano gonfiore, sonnolenza, senso di tensione gastrico dopo mangiato.

Per gastrite intendiamo un’infiammazione della mucosa dello stomaco: si presenta con dolore spesso acuto, ma anche con crampi, la sintomatologia evolve spesso in una patologia cronica se non curata in tempo. A causa della perdita di sangue dalle mucose in condizioni croniche, può causare anemia.

Il filo conduttore che collega le patologie acido correlate é l’alterazione dell’equilibrio fra meccanismi di difesa della mucosa gastrica e meccanismi di offesa, ed il risultato finale di questa alterazione è il contatto diretto dell’acido cloridrico con la mucosa di esofago e stomaco.

Il contatto dell’acido con la mucosa, provoca dapprima un’infiammazione ed in seguito se reiterato nel tempo un danno. La minor presenza di difese da parte della mucosa è correlata inanzitutto ad una diminuita produzione di muco, questo rappresenta una barriera ideale che impedisce l’autodigerimento delle nostre mucose. Come ulteriore difesa l’evoluzione ci ha messo a disposizione altri meccanismi: a livello di esofago abbiamo lo sfintere gastro-esofageo inferiore che impedisce al contenuto dello stomaco di risalire, mentre a livello sia di esofago, che di stomaco, abbiamo una produzione di bicarbonato da parte delle cellule superficiali della mucosa. La capacità dell’azione combinata di muco e bicarbonato permette di avere a livello superficiale del muco un pH inferiore a 2, mentre sulla superficie delle cellule abbiamo un pH che si avvicina alla neutralità. Le prostaglandine rappresentano un altro aiuto nella protezione dall’acidità, favorendo e regolando l produzione di muco e bicarbonato; è per questo che i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steoidei) hanno un’azione erosiva sulla mucosa: attraverso un meccanismo a cascata viene alterato l’equilibrio fra le prostaglandine deputate alla stimolazione di muco, e le prostaglandine deputate alla produzione di acido. Questo ha come effetto, noto a molte persone, la sensazione di forte bruciore gastrico quando assumiamo troppi FANS.

Anche se a prima vista possono essere considerati disturbi non invalidanti, é sempre consigliabile farsi seguire da uno specialista se presente uno o più dei seguenti sintomi aggravanti: vomito persistente, pallore con debolezza, feci o vomito con presenza di sangue, perdita di peso senza motivo.

Un altro meccanismo di difesa è rappresentato dal trasporto di membrana degli ioni H+, cioè l’eventuale acidità che oltrepassa lo strato di muco viene convogliata all’interno delle celule attraverso un trasporto di membrana evitando che gli ioni possano penetrare nella mucosa.

Per reflusso e gastrite abbiamo a disposizione tre classi di farmaci: antagonisti dei recettori H2, inibitori pompa protonica “PPI”, antiacidi.

Antiacidi: come si intuisce dal nome della categoria, sono inclusi tutti quei farmaci che hanno la capacità di assorbire, o meglio neutralizzare per azione diretta il ph acido. In questa categoria abbiamo molte sostanze tra cui: bicarbonato e gli idrossidi di magnesio ed alluminio.

  • Antagonisti recettori H2: questi farmaci agiscono attraverso un meccanismo di agonismo con l’istamina, che rappresenta un mediatore dell’allergia, ma anche contribuisce alla regolazione della secrezione acidadello stomaco. Principali farmaci di questa classe sono la ranitidina, la cimetidina e la famotidina.
  • Inibitori pompa: rappresentano una classe di farmaci, che partendo dal loro meccanismo si è coniato il nome. Infatti attraverso il blocco dell’enzima H+/K+ATPasi, chiamata pompa protonica, bloccano la secrezione di acido nello stomaco. Questa classe di farmaci rappresenta il trattamento di elezione sia nelle terapie preventive in pazienti che assumono FANS, sia in pazienti che presentano gastrite o reflusso sia acuto che cronico.

Analisi:

I PPI attraverso il loro legame irreversibile con la pompa protonica, riescono a ridurre fino al 95% la produzione di acido nelle ventiquattro ore, successivamente l’effetto diminuisce attraverso la sintesi di nuove molecole-pompa. Sono dei profarmaci, ovvero dei farmaci che per essere attivati devono subire tutta una serie di trasformazioni chimiche per diventare attivi; inoltre necessitano dell’ambiente acido per diventare attivi.

Le linee guida per la prescrizione prevedono le seguenti patologie:

  1. infezione da Helicobacter Pylori
  2. profilassi nell’ulcera indotta da fans
  3. sindrome di Zollinger-Ellison
  4. malattia da rflusso gastroesofageo
  5. dispepsia e pirosi
  6. gastrite da stress

Devono venr assunti a digiuno, preferibilmente almeno trenta minuti prima del primo pasto della giornata, la durata del trattamento si colloca, di solito, in un periodo che va dalle due alle otto settimane. Tenendo presente che alla sospensione del trattamento si presenta spesso iperacidità da effetto rebound, la durata della trapia dovrebbe comprendere anche un periodo dove in maniera graduale si riduce il farmaco sino alla completa sospensione.
I farmaci più comuni di questa classe sono: lansoprazolo, rabeprazolo, omeprazolo, pantoprazolo ed esomeprazolo; e vengono utilizzati nei seguenti dosaggi:

  • Lansoprazolo: utilizzato in dosaggi da 15mg e da 30mg
  • Omeprazolo: utilizzato in dosaggi da 10mg e da 20mg
  • Rabeprazolo: utilizzato in dosaggi da 10mg e da 20mg
  • Esomeprazolo: utilizzato in dosaggi da 20mg e da 40mg
  • Pantoprazolo: utilizzato in dosaggi da 20mg e da 40 mg

Nell’assunzione di alte dosi di PPI, rispetto a quelle normamente indicate, non si è rilevato un aumento di efficacia. Gli effetti collaterali più comuni sono: nausea, diarrea, stipsi, gonfiore intestinale, prurito. In gravidanza il loro uso ne è sconsigliato, anche se da studi teratogeni non si è rilevato nessun pericolo; stessa cautela in allattamento, dove anche se nel latte non si rilevano questi farmaci, è compito del medico valutare il rapporto rischio beneficio.

Considerato che i PPI sono dei profarmaci che per essere attivati hanno bisogno di un ambiente acido, e conoscendo che vengono utilizzati per patologie che presentano diversi accessi di intervento, bisogna sottolineare al paziente che non vanno asssociati a farmaci basificanti: pena ridurre o annullare l’effetto d’azione.

Come conseguenza dell’assunzione prolungata in anni di moltissimi pazienti, perciò ben oltre i termini consigliati farmacologicamente, si sono scoperti degli effetti collaterali non valutati come statisticamente importanti in sede di immissione sul mercato, ma che nella situazione odierna stanno crescendo; ecco i più importanti.

  • Assorbimento del calcio: la riduzione dell’ambiente acido porta ad un’alterazione nell’assorbimento del calcio e come conseguenza, fra qualche decina d’anni, ptremmo avere un aumento statistico di fratture ossee spontanee e/o osteoporosi, a causa soprattutto dell’utilizzo sistematico in pazienti con un’età anagrafica molto bassa.
  • Infezioni polmonari e gastrointestinali: in luogo alla riduzione dell’acidità gastrica, c’è una forte evidenza di come questa comporti una riduzione della capacità dello stomaco di ridurre la carica batterica, aumentando di fatto la colonizzazione patogena delle alte vie aeree. Considerando che molti anziani per default hanno inserito un PPI nella loro terapia, diviene evidente come individui così sensibili, possano andare incontro a fenomeni infettivi quali polmoniti. Daltronde anche a livello intestinale abbiamo un forte aumento della colonizzazione di Clostridium difficile, e mettendo in relazione questo dato con la mortalità del 20% di questa infezione, l’atteggiamento di prudenza verso questa classe di farmaci somministrata ad una popolazione di anziani sembra essere il minimo.
  • Ipomagnesiemia: ovvero la diminuizione della concentrazione di magnesio nel sangue, con l’aumento della tensione muscolare e degli spasmi viscerali.
  • Assorbimento vitamina B12: per liberare il precursore della vitamina dalle proteine alimentari serve un ambiente acido, invece in questo modo avremo un malassorbimento di questa vitamina.
  • Assorbimento ferro: l’ambiente acido favorisce l’assorbimento del ferro non-eme per dissociarlo dalle proteine e per far si che successivamente possa trasformarsi in ferro ferroso.

I PPI nella percezione comune sono farmaci che “proteggono” lo stomaco, e perciò vengono richiesti ed assunti molto spesso alla leggera, inoltre la presenza di questa classe di farmaci nel comparto OTC inibisce il controllo sull’assunzione, rendendo pressochè impossibile la valutazione degli effetti a medio e lungo termine sul singolo paziente. Considerando tutti i dati sopra riportati, sarebbe auspicabile una maggior presenza del farmacista nel consiglio terapeutico riguardo tali farmaci, e soprattutto come un punto di riferimento nella gestione del disagio. Per fare ciò è importante comprendere le varie cause emotive, ed eventualmente correggerle con supporto educativo. Considerato che il medico di base diventa sempre meno raggiungibile potrebbe diventare un’opportunità per la farmacia, trasformando il professionista da mero distributore di farmaci, a professionista fornitore di servizi. Personalmente consiglio sempre una masticazione lenta, ed un’attenzione alle combinazioni alimentari in modo da permettere una digestione il più rapida possibile, per favorire lo svuotamento gastrico, e ridurre in questo caso la permanenza dell’ambiente acido correlato al cibo. In presenza di iperacidità con una componente psicosomatica si potrebbe valutare l’assunzione dei macerati di Ficus carica e Tilia tomentosa: per abbassare il livello di reattività attaverso la Tilia, mentre per quanto riguarda la componente psichica il Ficus che ha un’azione inibitoria sull’asse neuro-gastrico.

Bibliografia:
  • World Gastroenterology Organization Global Guidelines, Coping with common GI symptoms in the community a global perspective on heartburn, constipation, bloatig, and abdominal pain/discomfort. May 2013
  • OSMED. L’uso dei farmaci in italia. Rapporto nazionale anno 2015.
  • Katz PO et al. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108308-28.
  • High-dose vs non–high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment in patients with bleeding peptic ulcer. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Wang C-H et al. Arch Intern Med 2010; 170: 751-8.
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Devis Zampedri

Classe 1977 appassionato di omeopatia, ipnosi, nutrizione sportiva, praticante corsa di endurance, life coach. Sogno una farmacia dove possano essere proposti diversi livelli di ascolto e cura del paziente.